Zez jawny, zez ukryty. Postępowanie w zezach

 

Podczas ostatniego badania wzroku dowiedziałem się, że mam zeza ukrytego, co robić? Moja córka ma zeza, czy powinniśmy zrobić operację?  Takie i inne pytania często słyszę podczas rozmowy z pacjentem w gabinecie. Czym tak naprawdę jest zez, z czym się wiąże i co można zrobić w przypadku jego wystąpienia?

Zezy można podzielić na ukryte i jawne. O zezie ukrytym (heteroforii, ang. heterophoria) mówi się wtedy, gdy przy obserwacji obuocznej (kiedy występuje bodziec do fuzji obrazów z obu oczu), osie widzenia obu oczu przechodzą przez obiekt obserwacji, a w przypadku obserwacji jednoocznej (przy braku bodźca do fuzji obrazów) oś widzenia oka zasłoniętego nie przechodzi przez obiekt obserwacji (rys. 1).

right-exophoria

Rys. 1. Zez ukryty rozbieżny – egzoforia.

 

Zez jawny (heterotropia, ang. heterotropia, łac. strabismus) występuje wtedy, gdy oś widzenia jednego oka nie przechodzi przez obiekt obserwacji, niezależnie od tego, czy występuje (przy obserwacji obuocznej), czy nie występuje bodziec do fuzji (przy obserwacji jednoocznej, rys. 2)

right-exotropia

Rys. 2. Zez jawny rozbieżny oka prawego – egzotropia oka prawego.

 

Kiedy  w stosunku do obiektu obserwacji jedno z oczu ustawione jest bardziej na zewnątrz, mówi się o zezie ukrytym lub jawnym (forii lub tropii) egzo-, do wewnątrz: ezo-, do góry: hyper-, do dołu: hypo-. I dla przykładu egzotropia oka prawego, to zez jawny rozbieżny oka prawego (rys. 2). Występują również odchylenia skośne oczu (wokół osi przednio-tylnej) – incyklo i ekscyklo. Stan w którym osie widzenia przechodzą przez obiekt obserwacji zarówno w przypadku bodźca do fuzji, jak i jego braku, nosi nazwę ortoforia. Ustawienie oczu może zmieniać się w zależności od odległości obserwacji.

Zez ukryty to tak naprawdę spoczynkowe ustawienie oczu – występuje przy wyłączeniu możliwości fuzji obrazów – przy zamknięciu oczu, czy zasłonięciu jednego oka. Pewne odchylenie oka po jego zasłonięciu występuje bardzo często – rzadko tak się zdarza, że oczy ustawione są dokładnie tak samo przy wyłączeniu bodźca do fuzji. Niemniej ustawianie oczu w prawidłowej pozycji jest dla układu wzrokowego dodatkową pracą i czasem może powodować dolegliwości (patrz artykuł astenopia). Na przykład w przypadku zeza rozbieżnego ukrytego – egzoforii – oczy przy obserwacji obuocznej wykonują do pozycji prawidłowej ruch zbieżny – konwergencję (patrz artykuł: Ruchy oczu, okulomotoryka).

Gdy występują dolegliwości mówi się, że heteroforia jest nieskompensowana. Do dolegliwości, które można wiązać z nieskompensowanym zezem ukrytym, należą: zamazywanie obrazu, bóle głowy, trudności w koncentracji, pieczenie oczu czy zasypianie przy pracy wzrokowej. Jeśli wysiłek oczu jest bardzo duży, zez ukryty może przechodzić w okresowy zez jawny. Wtedy może (ale nie musi) pojawiać się podwójne widzenie, można również zaobserwować objaw zamykania jednego oka.

Postępowanie w przypadku nieskompensowanej heteroforii różni się, w zależności od tego, z jakiego rodzaju forią mamy do czynienia, na jaką odległość ona występuje, w jakim stopniu występuje kompensacja stanu oraz jak układ wzrokowy reaguje na to postępowanie. Jednym ze sposobów kompensowania heteroforii są ćwiczenia zakresów fuzji sensoryczno-motorycznej. Innymi słowy, są to ćwiczenia zakresów komfortowego ustawiania się oczu w prawidłowej pozycji. W niektórych przypadkach heteroforii horyzontalnych (szczególnie ezoforii z bliska) możliwe jest zastosowanie dodatkowych soczewek sferycznych zmieniających stan akomodacji oczu. Akomodacja jest ściśle połączona z konwergencją i zmiana stanu akomodacji wpływa również na ustawienie oczu (patrz artykuł: Ruchy oczu, okulomotoryka). Kompensację heteroforii można uzyskać zmniejszając kąt naprowadzania oczu do właściwej pozycji poprzez wprowadzenie pryzmatu do korekcji okularowej. Postępowanie to wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ pryzmat może zmieniać spoczynkowe ustawienie oczu.

Zezy jawne można podzielić na okresowe i stałe, jednostronne i naprzemienne, towarzyszące i nietowarzyszące.

Zezy jawne stałe to takie, które występuje w 100%, okresowe 1-99% czasu. O zezie jednostronnym mówi się wtedy, gdy tylko jedno z oczu zezuje, o naprzemiennym – gdy czasem oko pierwsze zezuje (drugie ustawione jest na obiekcie obserwacji), a czasem drugie zezuje, a to pierwsze ustawione jest prawidłowo.

W przypadku zezów nietowarzyszących kąt zeza jest zmienia się w zależności od kierunku spojrzenia. Jest to spowodowane ograniczeniem lub nadmiernym działaniem jednego lub więcej mięśni zewnątrzgałkowych poruszających gałkami ocznymi (Patrz artykuł: Ruchy oczu, okulomotoryka). Ograniczenie działania mięśni zewnątrzgałkowych może dotyczyć zarówno samych mięśni (np. niedowład przy bezpośrednim urazie mięśnia), częściej jednak dotyczy nerwów unerwiających mięśnie (np. przy wylewach, tętniakach, infekcjach dotykających OUN) (Griffin, 1976). Nadmierne działanie mięśnia zwykle spowodowane jest osłabieniem działania mięśnia towarzyszącego (ze względu na ich równe unerwienie, zgodnie z prawem Heringa).

O zezach towarzyszących mówi się, gdy kąt zeza jest niezależny od kierunku spojrzenia. Mogą być spowodowane nieskorygowaną wadą wzroku (refrakcji) – odpowiednia korekcja wady może pomóc w ustawieniu gałek ocznych. Niemniej zezy związane jedynie z wadą wzroku występują stosunkowo rzadko. Zezy towarzyszące mogą być również wynikiem chorób narządu wzroku czy chorób dotykających obszary mózgu kontrolujących ustawienie oczu, dlatego ważna jest tutaj współpraca specjalistów: optometrysty, okulisty oraz neurologa. Najczęściej jednak, przy wykluczeniu czynników patologicznych i refrakcyjnych, przyczyna zezów jawnych towarzyszących nie jest do końca znana. Uważa się natomiast, że są skutkiem braku koordynacji układu motorycznego (ruchowego), który jest pod kontrolą wzroku. Brak koordynacji układu motorycznego dotyczy całego organizmu, jednak najłatwiej go zauważyć w zezującym oku. Na przykład w przypadku zezów zbieżnych często również większe mięśnie organizmu skierowane są również do środka. Warto tutaj wspomnieć, że zez jawny nie jest tylko problemem kosmetycznym. Oprócz wspomnianego osłabienia koordynacji ciała wiąże się często z osłabieniem ostrości wzroku w oku zezującym (wyjątkiem są zezy naprzemienne, gdy oboje oczu przejmuje widzenie podobnie często), zaburzeniami lokalizacji obiektów w przestrzeni, oceny odległości (brak obuocznego widzenia przestrzennego, nierzadko nieuświadomiony przez pacjenta). Często zezom towarzyszom zaburzenia funkcji jednoocznych oczu (akomodacji, okulomotoryki, fiksacji). Zaburzenia te mogą utrudniać rozwój dziecka, osłabiać efektywność pracy wzrokowej. Brak widzenia przestrzennego uniemożliwia wykonywanie niektórych zawodów, takich jak: kierowca, operator urządzeń, zawodów wymagających pracy na wysokości powyżej 3 m.

W momencie wystąpienia zeza jawnego, gdy osie widzenia obu oczu nie są skierowane na ten sam obiekt, pojawia się dwojenie (diplopia) i konfuzja (nakładanie się) obrazów. Oko niezezujące ustawione jest tak, że obraz obserwowanego obiektu powstaje w dołku środkowym siatkówki. W oku zezującym obraz obiektu powstaje w innym miejscu siatkówki niż dołek środkowy, stąd jego percepcja w innym miejscu w przestrzeni wzrokowej, niż percepcja obrazu z oka niezezujągo (dwojenie). W dołku środkowym siatkówki oka zezującego powstaje obraz innego obiektu z przestrzeni wzrokowej (konfuzja). Dwojenie i konfuzja znacznie utrudniają funkcjonowanie w życiu codziennym. Wyobraźmy sobie, że mamy dwoje drzwi i nie wiemy, które wybrać, albo że dwa samochody nadjeżdżają z naprzeciwka i nie wiadomo, jaki manewr wykonać, żeby uniknąć czołowego zderzenia. Układ wzrokowy wykształca mechanizmy zapobiegające dwojeniu i konfuzji, tzw. mechanizmy antydiplopijne. Należą do nich: tłumienie, anomalna korespondencja siatkówkowa, niedowidzenie oraz ekscentryczna fiksacja. Określa się je również jako stany adaptacyjne do zeza.

Tłumienie (ang. suppression) to hamowanie na poziomie kory mózgu sygnału wzrokowego z określonej części siatkówki oka zezującego, podczas obserwacji obuocznej. Najsilniej tłumione są obszary dołka środkowego siatkówki (w celu uniknięcia konfuzji) oraz miejsca siatkówki oka zezującego korespondującego pod względem kierunku z dołkiem środkowym oka niezezującego (w celu uniknięcia dwojenia). Tłumienie może dotykać różnych obszarów siatkówki oka zezującego i w różnym nasileniu.

Anomalna korespondencja siatkówkowa (AKS, ang. anomalous retinal correspondence, ARC) to nieprawidłowa współpraca siatkówek obu oczu pod względem wartości kierunkowej. W tym stanie dołek środkowy siatkówki oka niezezującego współpracuje z innym punktem siatkówki oka zezującego niż dołek środkowy, tzw. punktem anomalnym. Tak naprawdę korespondencja zachodzi na poziomie kory mózgu, ponieważ każda z siatkówek oka posiada przestrzenną reprezentację w mózgu. Wyróżnia się harmoniczną, nieharmoniczną i paradoksalną korespondencję siatkówkową. Ta ostatnia zwykle spowodowana jest operacyjnym ustawieniem oczu przy niewykształceniu przed operacją prawidłowej korespondencji siatkówkowej.

Zgodnie z definicją Shapero (M. Schapero, 1968) niedowidzenie (ang. amblyopia) to stan obniżonej ostrości wzroku niemożliwy do skorygowania przy użyciu pomocy optycznych, niezwiązany z oczywistymi anomaliami strukturalnymi lub patologicznymi oka [również: drogi wzrokowej]. Niedowidzenie w zezie jawnym jest skutkiem długotrwałego tłumienia (Griffin, 1976). Najczęstszym powodem niedowidzenia jest nieskorygowana różnica w wadzie wzroku (nadwzroczności), jednak niedowidzenie w zezie jest zwykle głębsze. Gdy zez i nieskorygowana nadwzroczność występują razem, niedowidzenie jest zwykle głębsze, niż w przypadku wystąpienia jednego ze stanów osobno.

Fiksacja (celowanie, ang. fixation) to ustawianie  gałki ocznej w taki sposób, że obraz obserwowanego obiektu powstaje w określonym miejscu siatkówki. Gdy oko ustawiane jest w taki sposób, aby obraz obserwowanego obiektu (lub jego części) powstawał w dołku środkowym siatkówki, mówi się o fiksacji centralnej. W przeciwnym razie fiksacja jest ekscentryczna. Dołek środkowy to miejsce siatkówki oka o najwyższej gęstości czopków (fotoreceptorów), odpowiedzialny za ostre widzenie centralne. W związku z tym percepowana ostrość obiektu utworzonego w innym miejscu niż dołek środkowy będzie obniżona. Ostrość wzroku jest tym bardziej obniżona, im dalej od dołka środkowego powstaje obraz obserwowanego obiektu. Zarówno centralna, jak i ekscentryczna fiksacja, może być stabilna i niestabilna.

W danym przypadku zeza jawnego może wystąpić jeden lub więcej stanów adaptacyjnych. Każdy ze stanów adaptacyjnych do zeza może być w różnym stopniu utrwalony. Zwykle im wcześniej zez wystąpi, im dłużej trwa i im częściej występuje, tym mocniejsze utrwalenie stanów adaptacyjnych. Mózg dziecka wykazuje się dużą neuroplastycznością i jeśli zez wystąpi w pierwszych latach życia, stany adaptacyjne pojawiają się stosunkowo szybko. Z tego powodu dzieci z zezem jawnym często nie skarżą się na dwojenie czy konfuzję. W przeciwieństwie do tego, gdy zez jawny wystąpi u osoby dorosłej (ze względu np. na porażenie nerwu unerwiającego mięsień zewnątrzgałkowy), zwykle wiąże się to z występowaniem utrudniających funkcjonowanie podwójnego widzenia i nakładania się obrazów.

Postępowanie i rokowania w zezach jawnych zależy między innymi od rodzaju zeza, występowania i utrwalenia stanów adaptacyjnych, wieku i rozwoju pacjenta, momentu wystąpienia i czasu trwania zeza, dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta (lub rodzica), poprzedniego postępowania oraz współpracy specjalisty z pacjentem i motywacji pacjenta/rodziców. Bardzo ważna jest dokładna diagnostyka układu wzrokowego i wzrokowo-ruchowego poprzedzona rozszerzonym wywiadem. Specjalista ustala odpowiednią korekcję wady wzroku (nie zawsze pełna jest właściwa) oraz zaleca stosowanie terapii wzrokowej pasywnej i/lub aktywnej. Sama bowiem korekcja wady wzroku zwykle nie wystarcza do prawidłowego ustawienia się oczu. Do terapii wzrokowej pasywnej zalicza się:

  • zasłanianie oczu (okluzję),
  • dodatkowe soczewki sferyczne (czasem soczewki dwuogniskowe lub progresywne, również u dzieci),
  • pryzmaty, filtry.

Celem terapii wzrokowej aktywnej jest wykształcenie i ustabilizowanie prawidłowego widzenia obuocznego. Obejmuje ćwiczenia:

  • symetrii ciała i koordynacji dużych mięśni organizmu (w myśl stwierdzenia duże mięśnie uczą małe mięśnie jak należy się poruszać; ang: large muscles teach small muscles how to move),
  • wzmacniające funkcje jednooczne (akomodację, fiksację, ruchy oczu, ostrość wzroku),
  • wyprowadzające układ wzrokowy ze stanów adaptacyjnych do zeza
  • budowanie prawidłowego łączenia się obrazów z obu oczu (fuzji),
  • ćwiczenia zakresów prawidłowego ustawiania się oczu (na przykład w przypadku zezów zbieżnych uzyskuje się najpierw prawidłowe ustawienie oczu w przestrzeni bliskiej, gdzie oczy ustawione są bardziej zbieżnie, następnie rozszerza się prawidłowe ustawienie oczu na większe odległości),
  • doskonalenie jakości i stabilności widzenia obuocznego.

Jest to tzw. funkcjonalne wyprowadzanie z zeza i w zależności od czynników wymienionych powyżej może trwać od kilku miesięcy do kilku lat (zwykle nie dłużej niż 2 lata, z przerwami). Prawidłowe ustawienie gałek ocznych dokonuje się również przez zabieg chirurgiczny na mięśniach zewnątrzgałkowych. Celem jest wzmocnienie lub osłabienie działania mięśni, co uzyskuje się poprzez skrócenie lub zmianę położenia mięśnia. Sam zabieg nie trwa długo, jednak przed zabiegiem potrzebne jest uzyskanie prawidłowego widzenia obuocznego (prawidłowej korespondencji siatkówkowej, prawidłowej fuzji obrazów). W przeciwnym razie efekt jest tylko kosmetyczny i występuje ryzyko pooperacyjnego dwojenia i konfuzji obrazów. Ponadto, widzenie obuoczne, szczególnie przestrzenne, jest dla układu wzrokowego stanem pożądanym, dlatego po jego uzyskaniu ustawienie oczu będzie utrzymywane. Niewykształcenie widzenia obuocznego na odpowiednim poziomie może skutkować koniecznością reoperacji (czasem wielokrotnej) ze względu na ponowne ustawienie oczu w zezie po jakimś czasie. Należy również pamiętać, że zabieg wykonywany jest na mięśniach zewnątrzgałkowych, podczas gdy przyczyna zeza nie znajduje się często poziomie samych mięśni.

Część specjalistów uważa, że operacja jest konieczna w przypadku zezów z dużym kątem, niektórzy twierdzą, że można funkcjonalnie wyprowadzić oczy z zeza nawet dużego kąta. Co warto tutaj powtórzyć: przed chirurgicznym ustawieniem oczu ważne jest wykształcenie prawidłowego widzenia obuocznego, zatem pierwszym krokiem powinna być terapia wzrokowa. A jeśli wyniki terapii pokazują, że możliwe jest funkcjonalne wyprowadzenie zeza, to nie ma konieczności „ciąć” mięśni zewnątrzgałkowych. Szansa funkcjonalnego wyprowadzenia z zeza jawnego jest tym większa, im wcześniej wprowadzone jest postępowanie. Niektórzy specjaliści uważają, że powyżej pewnego wieku nie jest to możliwe – zwykle przyjmuje się 7-9 rok życia. Moje doświadczenie i doświadczenia innych optometrystów pokazują, że funkcjonalne wyprowadzenie z zeza jawnego jest możliwe powyżej wspomnianego wieku. Wymaga to jednak odpowiedniej ostrożności i kontroli ze strony specjalisty – specjalista powinien ocenić, czy takie postępowanie jest właściwe w danym przypadku – oraz świadomości pacjenta/rodziców.

Bibliografia

[1] J.R Griffin, Binocular anomalies: Procedures for vision therapy, 1976

[2] M. Schapero, D. Cline, H. Hofstetter, Dictionary Of Vision Science, 1968

[3] T. Grosvenor, Optometria, wyd. I polske red T. Tokarzeski, M. Ożóg, 2011

[4] A. Przekoracka-Krawczyk, Widzenie obuoczne; Terapie widzenia, wykłady na kierunku Optometria UAM w Poznaniu, 2013-2015

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

w

Connecting to %s